参加カテゴリー (必須)
お名前 (必須)
お名前(カナ) (必須)
セイ メイ
性別 (必須)
生年月日 (必須) イベント当日18歳以上であることが必要です。
所属チーム名
ロードバイク歴 (必須) 参加者の走力把握の参考にします。MTB等での路上サイクリング歴を含めていただいて結構です。
年間走行距離 (必須) 参加者の走力把握の参考にします。スポーツ自転車でのおよその年間走行距離をお答えください。
受理書・完走証送付先住所 (必須)
郵便番号 都道府県
市区町村 それ以降の住所
建物名
電話番号 (必須) 直前・当日の連絡に備えて携帯電話をおすすめします。
メールアドレス (必須)
携帯キャリアのメールアドレス(@ezweb.ne.jp,@docomo.ne.jp,@softbank.ne.jp等)ではご連絡が取れない場合が多いため、PCのアドレスや、Gmail、Yahoo!メールなどのメールアドレスをご記入ください。
確認のためもう一度入力してください
緊急連絡先(必須) 開催中の万一の事故などで主催者からご家族等に連絡する場合に使用します。未成年の方はできるだけ保護者を記入してください。
セイ メイ
電話番号
本人との関係
参加費払込名義 (必須) 参加費を指定口座へ払い込むときの振替元口座の名義をご記入ください。
参加費振込先口座はエントリー受付確定後別途メールでお知らせ致します。
制約事項1 (必須) 本大会の注意事項をよく読み、本大会の趣旨に賛同し、イベント実施中は自己と他の参加者の安全確保に努めるとともに、事故等については自己の責任において処理し、主催者側にその責を一切問いません。
制約事項2 (必須) 出走中止・途中回収等を含め、本イベント実施にかかる主催者側の判断・指示に従い、その結果生じた損害の補償を主催者側に求めません。
制約事項3 (必須) 次に挙げる参加者の個人情報が本イベントの公式ウェブサイトおよび印刷物等に掲載されます: 氏名、チーム名、都道府県、リザルトおよびスタッフが撮影した写真・動画。 なお本イベントを補償する保険会社には、氏名、住所、電話番号等の連絡先が通知されます。
備考 参加にあたって配慮が必要な事柄などがありましたらご記入ください。

送信前の確認事項

下記事項を確認後チェックボックスを入れて送信ボタンをクリックしてください。

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